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Contester une décision de votre assurance-maladie

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Contester une décision de votre assurance-maladie

Toute personne dispose de deux recours au cas où elle serait en désaccord avec son assurance-maladie, à partir du moment où cette assurance est un organisme affilié à la sécurité sociale.

Comme dans tout litige, la première démarche à effectuer et de tenter une conciliation, c'est le rôle de la commission de recours amiable (CRA).

En cas de réponse négative, il est alors possible de saisir le Tribunal des Affaires de la sécurité sociale (TASS).

Voici comment contester une décision de votre assurance maladie.

1 Vérifiez que la CRA est compétente pour votre litige

Elle doit être donc affiliée à la sécurité sociale, s'il s'agit d'une assurance privée vous devez entamer les procédures de contestation interne.

Si vous êtes l'assuré ou ses ayants droit (conjoint, descendant, ascendant ou à défaut enfant adoptif, ou à défaut neveux et nièces), vous avez le droit de saisir la commission.

La commission de recours amiable statue sur des décisions administratives, telles que :

  • votre affiliation à une couverture d'assurance maladie ;
  • vos conditions d'éligibilité à certaines prestations ;
  • le montant des cotisations que vous devez verser.

Le CRA ne peut en revanche pas intervenir sur des sujets concernant l'inaptitude, l'incapacité et l'invalidité, vous devez dans ce cas vous adresser au tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

Saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité

2 Trouvez votre CRA

Il s'agit de la commission relative à votre propre assurance-maladie. Contactez cette dernière pour en connaître les coordonnées en allant sur les sites suivants :

  • Ameli.fr si vous êtes salarié.
  • MSA.fr (Mutualité sociale agricole) si vous êtes travailleur agricole.
  • RSI.fr (Réseau social des indépendants) si vous êtes indépendant.

3 Envoyez un courrier recommandé

Vous avez la possibilité de saisir le CRA de votre caisse d'assurance maladie :

  • Dans les 2 mois qui suivent la notification de la décision que vous souhaitez contester.
  • Dans les 2 mois qui suivent l'expiration du délai donné à votre CPAM, si cette dernière n'a pas répondu à votre demande.

Faites une lettre manuscrite ou imprimée, dans laquelle vous préciserez :

  • Votre numéro d’assuré si vous en avez un.
  • Vos noms, prénoms, date de naissance et adresses.
  • La nature de la décision de votre CPAM que vous souhaitez contester.

Joignez à votre courrier les documents suivants :

  • Le double de la notification de refus de votre caisse d'assurance-maladie, si elle vous en a envoyé une.
  • Les justificatifs que vous aviez envoyés à votre CPAM afin d'obtenir la prestation demandée.

Bon à savoir : il est préférable d'utiliser la voie du courrier recommandé avec accusé de réception, car vous serez en mesure de prouver cette démarche par la suite.

4 Attendez la réponse de la commission de recours amiable

Vous ne serez pas convoqué, votre dossier sera étudié en interne.

  • En cas de réponse positive, vous aurez immédiatement droit aux prestations demandées.
  • En cas de réponse négative, votre prochain et dernier recours est de saisir le Tribunal des Affaires de la Sécurité sociale (TASS).

Note : en cas d'absence de réponse un mois après l'envoi de votre courrier, on considère que la commission a rejeté votre demande.

Saisir le tribunal des affaires de la Sécurité sociale

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